こちらからカウンセリングのお申し込みができます。

以下の問診票に記入いただき、送信ボタンを押していただくことで受付となります。後日、受付担当者よりご連絡させていただきます。


上記と同じそれ以外(以下に記載してください)


男性女性


ABOAB


RH+RH-



健康診断書血液検査書医師所見書その他(以下に記載してください)


いいえはい


内科外科整形外科皮膚科泌尿器科耳鼻咽喉科眼科歯科産婦人科その他(以下に記載してください)


心臓疾患(心筋梗塞・狭心症)脳梗塞・脳出血高血圧糖尿病呼吸器疾患B・C型肝炎てんかん不整脈HIVアトピー性皮膚炎腎疾患その他(以下に記載してください)


いいえはい(以下に記載してください)


いいえはい
喘息肺炎胃・十二指腸潰瘍胆石痛風心臓疾患不整脈腎疾患その他(以下に記載してください)


いいえはい


いいえはい(以下に記載してください)


テープかぶれアルコールかぶれ血管痛・血管炎気分不快血が止まりにくいその他(以下に記載してください)


いいえはい


いいえはい


いいえはい


妊娠していない妊娠の可能性がある妊娠中


9時から12時13時から15時15時から17時17時から19時

当医療センターでは、検査の結果などを学会等の研究発表資料等に使用する場合があります。その際にはプライバシーの保護に留意し、個人の特定はできないように配慮し、今後の日本再生医療発展のために使用させていただきます。

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