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男性女性

血液型[ABO] (必須)
ABOAB

血液型[RH] (必須)
RH+RH-

生年月日 (必須)

職業 (必須)

右記の書類の内、お持ちものを選択ください(必須：複数可）
健康診断書血液検査書医師所見書その他(以下に記載してください)

現在通院中の病院はありますか？(必須)
いいえはい

通院中の診療科(複数可）
内科外科整形外科皮膚科泌尿器科耳鼻咽喉科眼科歯科産婦人科その他(以下に記載してください)

治療中の病気はなんですか？(必須)
心臓疾患(心筋梗塞・狭心症)脳梗塞・脳出血高血圧糖尿病呼吸器疾患B・C型肝炎てんかん不整脈HIVアトピー性皮膚炎腎疾患癌その他(以下に記載してください)

現在服用中の薬やサプリメントはありますか？(必須)
いいえはい(以下に記載してください)

過去にかかったことのある病気はありますか？(必須)
いいえはい
喘息肺炎癌胃・十二指腸潰瘍胆石痛風心臓疾患不整脈腎疾患その他(以下に記載してください)

これまでお薬や食物のアレルギー反応がでたことはありますか？(必須)
いいえはい

「はい」の場合のアレルギーをおこす薬剤名・食材名

「はい」の場合のアレルギーの症状

いままでに手術・輸血を行ったことがありますか？(必須)
いいえはい(以下に記載してください)

これまでに点滴治療等で次のような状態が生じたことはありますか？(複数可）
テープかぶれアルコールかぶれ血管痛・血管炎気分不快血が止まりにくいその他(以下に記載してください)

たばこを吸いますか？(必須)
いいえはい

たばこを吸う場合、一日の喫煙本数は？

たばこを吸う場合、喫煙年数はどのくらいですか？

アルコール類はのみますか？(必須)
いいえはい

アルコールを飲む場合、お酒の種類は？

アルコールを飲む場合、お酒の量は？(ml/日)

運動はされますか？(必須)
いいえはい

運動をされる場合、運動の種類は？

運動される場合、運動の回数は？(回/週)

身長(cm)

体重(kg)

女性の方のみお伺いします。現在、妊娠の可能性はありますか？
妊娠していない妊娠の可能性がある妊娠中

「妊娠中」の場合、妊娠何週目ですか？

ご連絡可能な時間帯
9時から12時13時から15時15時から17時17時から19時

その他、本治療にあたって伝えておきたいことがあればご記入ください。